Demande de prise en charge

Ce formulaire crée votre demande de rendez-vous. Le secrétariat vérifie votre dossier (assurance, numéro AVS, motif) puis vous inscrit sur la liste d'attente ; vous serez contacté·e pour fixer le premier rendez-vous.

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Patient·e

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Sexe *

Représentant·e légal·e

Le ou la patient·e est mineur·e : indiquez le parent ou le représentant légal qui fait la demande.

Lien avec le ou la patient·e *

Prénom du représentant *

Nom du représentant *

Téléphone du représentant *

Courriel du représentant

Coordonnées

Rue et numéro *

NPA *

Localité *

Pays

Code pays (2 lettres, ex. IT)

Courriel *

Téléphone *

Ex. 079 123 45 67 ou +33 6 12 34 56 78

Assurance maladie et AVS

Assurance maladie *

Nom de l'assurance *

Numéro AVS *

13 chiffres commençant par 756, au dos de la carte d'assurance (756.1234.5678.97).

Numéro de la carte d'assurance *

20 chiffres commençant par 80756, au dos de la carte.

N° d'assuré·e / de police

Votre demande

Cabinet souhaité *

Motif de la demande

Disponibilités pour les rendez-vous

Jours et moments qui vous conviennent (ex. mardi après-midi, pas le mercredi).

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Demande envoyée

Merci. Le secrétariat va examiner votre dossier ; une fois validé, vous serez inscrit·e sur la liste d'attente et contacté·e pour le premier rendez-vous.